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自己負担が高額になったとき
一定額を超えた自己負担分は「高額療養費」として支給されます。
重い病気やけがで入院したり、治療が長引いたりすると、医療費の自己負担も高額になります。そこで、家計の負担を軽減するため、自己負担が一定額を超えたときに、その超えた額が後日払い戻される「高額療養費」制度が設けられています。
なお、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除したあとの額が一定額を超える場合には、一部負担金払戻金、家族療養費附加金または家族訪問看護療養費附加金が支給されます。
●「限度額適用認定証」により入院時の窓口負担を軽減
70歳未満の者が入院したときの医療費は、あらかじめ共済組合に申請(※)し、限度額適用認定証が交付されていれば、医療機関の窓口で組合員証等と併せて提示することで支払いが自己負担限度額で済みます。
なお、この認定証がない者は、共済組合が診療報酬明細書をもとに計算し、自己負担限度額を超える額を、高額療養費として支給します。この場合、請求は必要ありません。
| （※） |
所属所共済組合事務担当課を通じて「限度額適用認定申請書」を共済組合まで提出してください。 |
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１ヵ月の自己負担額が80,100円（一般）を超えたとき
組合員またはその被扶養者が、１ヵ月間に、１つの病院等に支払った額が、一般の場合80,100円（低所得者は35,400円、上位所得者は150,000円）を超えたとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。
ただし、267,000円（上位所得者は500,000円）を超える医療費の１％が自己負担として加算されます（低所得者を除く）。
※低所得者…生活保護の被保護者や市町村民税の非課税者等。
※上位所得者…給料月額424,000円（特別職は530,000円）以上の組合員。
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世帯内で合算される場合
同じ１ヵ月間に、21,000円以上支払った者が一つの世帯に２人以上いるとき、合算して一般の場合80,100円（低所得者は35,400円、上位所得者は150,000円）を超えていれば、その超えた額が支給されます。なお、上記と同様に１％の自己負担が加算されます（低所得者を除く）。
| ※ |
70歳～74歳の高齢者（後期高齢者医療制度の対象者を除く）の自己負担限度額は、「70歳になったとき」を参照してください（ただし、組合員の年齢等により自己負担限度額が異なることがあります）。 |
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４回目以降の高額療養費
１年間に、１つの世帯で高額療養費の支給が４回以上になったとき、４回目からは一般の場合44,400円（低所得者は24,600円、上位所得者は83,400円）を超えた額が支給されます。なお、医療費の額にかかわらず1％の自己負担は加算されません。
※この場合の１年間とは、常に直近の１年間（12ヵ月）を指します。
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