差額を負担するケース
「保険外併用療養費」が支給されます。
医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するために、保険が適用されない保険外診療を受けた場合でも、それが厚生労働大臣の定める「評価療養」「選定療養」であれば、保険が適用される診療部分は、一般の保険診療と同様に扱われ、一部負担金を除く部分を保険外併用療養費として給付します。
評価療養と選定療養
保険適用外の療養のうち、「評価療養」は医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。「選定療養」は特別な療養環境など患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養のことです。
※上の図の給付割合は、義務教育就学以後から70歳未満の方の場合。義務教育就学前は８割。70歳以上は9割または7割となります。
保険との併用が認められる保険外の療養
| 評価療養 |
選定療養 |
- 一定の要件を満たした医療機関における先進医療（高度医療を含む）
- 医薬品の治験にかかる診療
- 医療機器の治験にかかる診療
- 薬価基準に収載される前の承認医薬品の投与
- 保険適用前の承認医療機器の使用
- 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
- 承認医療機器の適応外使用
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- 差額ベッドへの入院
- 予約診療
- 時間外診療
- 200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診
- 200床以上の病院の再診
- 制限回数を超えて受ける診療
- 180日間を超える入院
- 前歯部に金合金などの材料を使用
- 金属床総義歯
- 小児う蝕治療後の継続管理
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先進医療
保険適用外の先進的な医療技術を受けた場合、医療費の全額が自己負担となりますが、安全性や有効性など一定の条件を満たしていれば、「先進医療」として保険との併用が認められます。また、先進医療の中でも「高度医療」と認められる場合は、未承認の薬や医療機器も含めて、保険との併用が認められます。なお、先進医療は医療技術ごとに定められた基準を満たしている医療機関が届け出れば、どの医療機関でも実施できますが、高度医療は大学病院など特定機能病院と同等の体制がとられている医療機関であることが必要です。
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差額ベッド
入院したときの室料も保険の適用範囲内ですが、個室など普通より条件のよい病室は保険の適用外です。一般によく「差額ベッド」といわれるもので、差額ベッドを希望する場合は入院の室料にあたる差額分を負担すれば、あとは保険が適用されます。
なお、次の条件を満たしていれば、個室に限らず差額が徴収される対象となります。ただし、差額を支払うのは患者が差額ベッドを希望したときに限られます。
①１病室の病床数が４床以下
②病室の面積が１人当たり6.4平方メートル以上
③病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
④患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置
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